Libro de Reclamaciones

1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO (PACIENTE) O TERCERO LEGITIMADO

NOMBRE O RAZON SOCIAL

Nombres *

Apellido Paterno *

Apellido Materno *

Razón Social *

Número de RUC *

Número de Documento *

Teléfono - Celular *

E-mail *

DOMICILIO

Departamento *

Provincia *

Distrito *

Dirección de Domicilio *

2. IDENTIFICACIÓN DE QUIÉN PRESENTA EL RECLAMO

Soy el usuario afectado

Tipo de reclamante *

Nombres *

Apellido Paterno *

Apellido Materno *

Razón Social *

Número de RUC *0 / 11

Número de Documento *

Teléfono - Celular *

E-mail *

DOMICILIO

Departamento *

Provincia *

Distrito *

Dirección de Domicilio *

3. DETALLE DEL RECLAMO

Fecha de Ocurrencia: *

¿Producto ó Servicio de ocurrencia? *

Descripción del Reclamo *0 / 1500

4. NOTIFICACIÓN DE RESULTADO

Autorizo notificación de resultado de reclamo a e-mail consignado *SINO

Las IAFAS, IPRESS O UGIPRESS deben atender el reclamo en un plazo de 15 días hábiles.

"Estimado usuario: Usted puede presentar su denuncia ante Susalud ante hechos o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud, o cuando no le hayan brindado un servicio, prestación o coberturas solicitada o recibidas de las IAFAS o IPRESS, o que dependan de la UGIPRESS pública, privada o mixtas. También ante la negativa de atención de su reclamo, irregularidad en su tratamiento o disconformidad con el resultado del mismo o hacer uso de los mecanismos alternativos de solución de controversias ante el Centro de Conciliación y Arbitraje - CECONAR de SUSALUD".

1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO (PACIENTE) O TERCERO LEGITIMADO

NOMBRE O RAZON SOCIAL

DOMICILIO

2. IDENTIFICACIÓN DE QUIÉN PRESENTA EL RECLAMO

DOMICILIO

3. DETALLE DEL RECLAMO

4. NOTIFICACIÓN DE RESULTADO

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